○黒滝村指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定に関する要綱
平成18年3月31日
要綱第7号
(趣旨)
第1条 この要綱は、黒滝村指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定に関する規則(平成18年3月黒滝村規則第10号。以下「規則」という。)に定めるもののほか、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項を定めるものとする。
(指定の申請)
第2条 規則第2条第1項の規定による申請には、それぞれの事業ごとに次のとおり付表及び添付書類を添えるものとする。
1 夜間対応型訪問介護
(1) 付表
ア 事業所の指定に係る記載事項(別表1―1)
イ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(別表1―2)
(2) 添付書類
ア 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等
イ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
ウ 管理者の経歴
エ 事業所の平面図
オ 設備・備品等に係る一覧表
カ オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ)
キ 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)
ク 運営規程
ケ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
コ 当該申請に係る資産の状況
サ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
シ 介護保険法(平成9年12月17日法律第123号。以下「法」という。)第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面
ス 役員の氏名等
2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
(1) 付表
ア 事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(別表2―1)
イ 事業所の指定に係る記載事項(共用型)(別表2―2)
ウ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(別表2―3)
(2) 添付書類
ア 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等
イ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
ウ 管理者の経歴
エ 事業所の平面図
オ 設備・備品等に係る一覧表
カ 運営規程
キ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ク サービス提供実施単位一覧表
ケ 当該申請に係る資産の状況
コ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
サ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
シ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面
ス 役員の氏名等
3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
(1) 付表
ア 事業所の指定に係る記載事項(別表3―1)
イ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(別表3―2)
(2) 添付書類
ア 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等
イ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
ウ 管理者の経歴
エ 事業所の平面図
オ 設備・備品等に係る一覧表
カ 運営規程
キ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ク 当該申請に係る資産の状況
ケ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
コ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
サ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
シ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面
ス 役員の氏名等
セ 介護支援専門員の氏名等
ソ 運営推進会議の構成員
4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
(1) 付表
ア 事業所の指定に係る記載事項(別表4)
(2) 添付書類
ア 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等
イ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
ウ 管理者の経歴
エ 事業所の平面図
オ 設備・備品等に係る一覧表
カ 運営規程
キ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ク 当該申請に係る資産の状況
ケ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
コ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
サ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
シ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面
ス 役員の氏名等
セ 介護支援専門員の氏名等
ソ 運営推進会議の構成員
5 地域密着型特定施設入居者生活介護
(1) 付表
ア 事業所の指定に係る記載事項(別表5)
(2) 添付書類
ア 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等
イ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
ウ 管理者の経歴
エ 事業所の平面図
オ 居室面積等一覧表
カ 設備・備品等に係る一覧表
キ 運営規程
ク 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ケ 当該申請に係る資産の状況
コ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
サ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
シ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面
ス 役員の氏名等
セ 介護支援専門員の氏名等
ソ 運営推進会議の構成員
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
(1) 付表
ア 事業所の指定に係る記載事項(別表6)
(2) 添付書類
ア 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等
イ 特別養護老人ホームの許可証等の写し
ウ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
エ 管理者の経歴
オ 事業所の平面図
カ 居室面積等一覧表
キ 設備・備品等に係る一覧表
ク 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間
ケ 併設する施設等の概要
コ 施設を共用の場合の利用計画
サ 運営規程
シ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ス 当該申請に係る資産の状況
セ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
ソ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面
タ 役員の氏名等
チ 介護支援専門員の氏名等
ツ 運営推進会議の構成員
(その他)
第3条 この要綱に規定するもののほか、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し、村長が必要と認める場合は書類の提出を求めることができるものとする。
附則
(施行期日)
第1条 この要綱は、平成18年4月1日から施行する。
(指定等を行うために必要な準備)
第2条 村長は、この要綱の施行日前においても、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な手続きをとることができる。
