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新型コロナウイルスワクチン接種証明書の発行申請について

新型コロナウイルス感染症の予防接種を済まされ、海外に渡航される予定のある方を対象に新型コロナウイルスワクチン接種証明書の発行の申請を受付します。

受付開始日 

令和3年7月26日(月)

申請方法

必要書類を窓口に持参または郵送してください。

窓口申請方法

(1)申請書を窓口にて記入

(2)旅券(パスポート)

(3)ワクチン接種済証(ない場合は、マイナンバーが確認できる書類)

郵送申請方法

下記(1)~(4)を同封してお送りください。

代理人請求の場合は(1)~(5)を同封してお送りください。


「〒638-0292黒滝村役場 保健福祉課あて」
(上記の郵便番号を記入いただくと住所は省略できます)

(1)申請書

下記の用紙を印刷し、必要事項を記入してください。
連絡先電話番号は平日の日中に連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。

接種証明書申請書

(2)旅券(パスポート)の写し

(3)接種確認書類の写し

ワクチン接種済証(ない場合は、マイナンバーが確認できる書類)

(4)返信用封筒

住所・氏名を記入し、切手(定形・普通郵便の場合84円切手)を貼ってください。
速達や簡易書留等をご希望の場合は追加料金分の切手をご用意ください。

(5)代理人が申請する場合

代理人本人が確認できる書類(マイナンバーカード、運転免許証など)の写し

※郵送での申請の場合は、到着より発行まで1週間程度かかります。

発行手数料

無料

お問合せ先

保健福祉課

証明書制度全般に関するお問合せ

新型コロナワクチンコールセンター 0120-761-770